contoh PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK

PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA/PENGURUS

PARTAI POLITIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1.        N a m a                                    : ___________________________________________

2.        Tempat & Tgl. Lahir/Usia      : ________________________________ / ____ Tahun

3.        Jenis Kelamin                        : ___________________________________________

4.        A g a m a                                 : ___________________________________________

5.        Nomor KTP                             : ___________________________________________

6.        Alamat                                     : ___________________________________________

                                                    ___________________________________________

7.        Pendidikan Terakhir             : ___________________________________________

8.        Pekerjaan Sekarang             : ___________________________________________

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini bukan anggota/pengurus partai politik.

Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri (melamar) sebagai Calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah (KPID)    Jawa Timur masa jabatan Tahun 2013 – 2016, dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai ketentuan yang berlaku.

____________ , ______________  2013

Yang membuat pernyataan,

            

          Materai Rp. 6.000,-

( ________________________ )