SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama : RIKA MUSTIKA HATI,
S.Pd.I
Pendidikan : S1 Tarbiyah / IPS Ekonomi
Nomor Registrasi : 1072385156
Alamat : Wilayah III Sumur Wera No 404 RT 09 RW 03 Desa Patalagan
Kec. Pancalang Kab. Kuningan Jawa Barat.
Nomor Telepon
: 087723950969
dengan ini menyatakan bahwa saya :
1.
Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan
keputusan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan
sesuatu tindak pidana kejahatan;
2.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas
permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3.
Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai
Negeri;
4.
Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
5.
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
6. Tidak dalam
proses belajar atau mengikuti pendidikan di akademi / perguruan tinggi manapun.
7. Tidak akan menuntut
penyesuaian ijazah apabila di kemudian hari diketahui mempunyai ijazah yang lebih
tinggi yang diperoleh sebelum diangkat menjadi CPNS maka jika diterima
sebagai CPNS di lingkungan Badan Kependudukan KB Nasional.
8. Bersedia dikenakan denda Rp.
30.000.000 (tiga puluh juta) yang disetorkan ke kas negara dan diberhentikan
dengan hormat sebagai CPNS/PNS apabila :
1. Hamil selama
menjadi CPNS
2. Mengundurkan diri
sebelum masa kerja 5 (lima) tahun PNS.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan
sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur dan
tidak akan menuntut pada Badan Kependudukan KB Nasional.
Kuningan,
04 September 2014
RIKA MUSTIKA HATI, S.Pd.I
Tidak ada komentar:
Posting Komentar